Röntgenkontrolle mit Kontrastmittel die betroffene Arterie

dargestellt, indem ein Katheter über die Leistenarterie ein­

geführt wird. Über diesen Katheter wird das Kontrast­

mittel appliziert und ggf. ein Ballonkatheter benutzt, um

das Gefäß aufzudehnen, sog. perkutane transluminale

­Angioplastie (PTA). Ist davon auszugehen, dass diese Auf­

dehnung nicht von Dauer sein wird, kann an der verengten

Stelle eine Gefäßstütze (Stent; 7 Abschn. 10.1.3) platziert

­werden, die dauerhaft die Öffnung gewährleistet. Allerdings

neigen Gefäßstents dazu, im Laufe der Zeit über die Eng­

stelle zu rutschen, deshalb sind regel­mäßige Kontrollen

­nötig. Im fortgeschrittenen Stadium muss ein konventio­

neller (offener) operativer Eingriff durchgeführt werden

(7 Abschn. 10.1.3), der den betroffenen Gefäßabschnitt er­

weitert oder ersetzt. Wenn diese Maßnahmen versagen, ist

nur noch eine Amputation des betroffenen Bereiches der

Extremität möglich.

..Tab. 10.2 Stadieneinteilung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK)

Einteilung

Kennzeichen

Stadium I

Keine Beschwerden, trotz

Gefäßveränderungen in den Beinen

Stadium IIa

Schmerzen ab einer Gehstrecke

von 200 m

Stadium IIb

Schmerzen ab einer Gehstrecke

unter 200 m

Stadium III

Schmerzen in Ruhe

Stadium IV

Beingeschwüre, Nekrosen

(abgestorbenes, schwarzes Gewebe)

275

10.1 · Gefäßchirurgie

Arterienverletzungen

Wir unterscheiden direkte von indirekten Arterienverletzun­

gen, beides sind Indikationen für einen sofortigen chirurgi­

schen Eingriff.

44Direkte Arterienverletzung: Durch einen Unfall oder

einen chirurgischen Eingriff wird eine Arterie mit einem

scharfen Gegenstand (Messer, Skalpell, Glas) durch­

schnitten. Auch äußere Gewalteinwirkungen wie Schussund Messerstichverletzungen bezeichnet man als direkte

Arterienverletzungen. Es kommt sofort zu pulsierenden

Blutungen.

44Indirekte Arterienverletzungen: Wenn durch eine

­Gelenkluxation oder ein stumpfes Trauma (z. B. ein Ver­

kehrsunfall, bei dem das Lenkrad in den Bauch gepresst

wird) eine Arterie reißt, ohne dass die Haut verletzt sein

muss, sprechen wir von einer indirekten Verletzung.

Diese kann durch umgebendes Gewebe noch gedeckt

sein, sodass sich eine Blutung zwischen den Gefäß­wand­

anteilen bilden kann.

Chronischer Arterienverschluss

Die Ursache eines chronischen Verschlusses liegt meistens

in einer Arteriosklerose. Ein Charakteristikum für die

­chronische Ursache ist, dass das Blut versucht, sich andere

Bahnen zu suchen und Umleitungswege findet, sog. Kolla­

teralen. Diese können arterielle Verschlüsse teilweise kom­

pensieren.

Chronische Durchblutungsstörungen bzw. Verschlüsse

kommen häufig in der A. carotis vor, die Loslösung solcher

Gerinnsel führt zum Apoplex (Schlaganfall), deshalb ist

eine chirurgische Ausschälung dieser Schlagader oft indiziert

(7 Abschn. 10.1.3).

Aneurysmen

Eine weitere Erkrankung ist das Aneurysma, das eine Aus­

sackung der Gefäßwand bezeichnet. Dies kann angeboren

aber auch erworben sein und ist an allen Arterien möglich

(z. B. an Aorta, A. poplitea, Aneurysmen der Hirnarterien

etc.)

Es gibt drei Formen eines Aneurysmas:

44Echtes Aneurysma (Aneurysma verum): Hier sind alle

drei Schichten erweitert, zumeist aufgrund einer Arte­

riosklerose. Wenn diese Wand des Gefäßes dem Druck

nicht mehr standhält und einreißt, kommt es zu einer

massiven Blutung.

44Falsches Aneurysma (Aneurysma falsum oder spuri­

um): Hier ist die Innenwand des Gefäßes eingerissen, die

Media ist oft mit betroffen, die Adventitia kann intakt

sein. Es entwickelt sich ein mit der Arterie in Verbin­

dung stehendes Hämatom (pulsierend), das von den um­

gebenden Organen abgedeckt wird und die Blutung tam­

poniert, sodass die akute Blutung erst später bemerkt

wird.

44Dissezierendes (trennendes) Aneurysma (Aneurysma

dissecans): Hier blutet es zwischen den Schichten einer

Arterie (als Folge einer Aufsplitterung der Wandschich­

ten) und bildet eine weitere Blutstrombahn.

>>Die Gefahr besteht in einer lebensbedrohlichen Ruptur,

die einen sofortigen chirurgischen Eingriff nötig macht.

Bei Aneurysmen in Gefäßen des Beines kann durch die Be­

wegung der Muskulatur die Thrombenansammlung in den

Kreislauf gelangen, die Folge sind akute Gefäßverschlüsse.

Viele Aneurysmen sind symptomlos und werden nur zu­

fällig entdeckt. Bei Bedarf, je nach Größe, Art oder Lage, wer­

den sie entfernt, denn an der Aorta und den Hirnbasisgefäßen

können sie jederzeit platzen und zum Tod führen.

Aortenaneurysma

Ist die Hauptschlagader ausgesackt, sprechen wir von einem

Aortenaneurysma. Das kann es im Bauchraum geben (Bauch­

aortenaneurysma, BAA), meistens unterhalb der Abgänge

der Nierenarterien, und im thorakalen Bereich (thorakales

Aortenaneurysma, TAA) oder auch thorakoabdominal in

beiden Körperhöhlen (TAAA).

Für die Behebung eines BAA gibt es zwei Behandlungs­

methoden, deren Anwendung abhängig von der Größe und

der Lokalisation des Aneurysmas und vom Zustand des

­ a­tienten ist:

P

44Bei einem offenen chirurgischen Eingriff wird die Aorta

durch eine Gefäßprothese aus Polyesterfasern (Dacron)

oder PTFE (Poly-Tetra-Fluor-Ethylen), einem Polymer

aus Fluor und Kohlenstoff (= Kunststoff), ersetzt,

44bei einem minimal-invasiven Eingriff wird eine intra­

luminale Aortenprothese wie ein großer Stent über einen

Katheter in der Aorta platziert.

Zerebrovaskuläre Insuffizienz

Dieser Begriff bezeichnet eine Unzulänglichkeit der Blutver­

sorgung im Gehirn, meistens durch Arteriosklerose bedingt.

Der Patient empfindet Schwindelgefühle, hat Gedächtnis­

störungen, manchmal kommt es vorübergehend zu Läh­

mungserscheinungen und anderen neurologischen Anfällen,

wie TIA (transitorisch ischämische Attacke), PRIND (prolon­

giertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit) oder

einem Insult (Schlaganfall, auch Gehirnschlag genannt).

10.1.3

Gefäßchirurgisches Basiswissen

Um in der Gefäßchirurgie souverän zu werden, benötigt es

viele Informationen, die im Vorfeld eingeholt werden müssen.

Nur wer seine Instrumente, Medikamente und Implantate

kennt, kann sie korrekt anreichen und eine Patientengefähr­

dung vermeiden.

Medikamente

Die meisten Medikamente sind farblos. Damit es keinesfalls

zu Verwechslungen kommen kann, muss es im OP einen

Kennzeichnungsstandard geben, der für jeden Mitarbeiter

verbindlich ist. Das bedeutet, dass die einzelnen Lösungen so

kodiert werden, dass jeder weiß, was in den einzelnen Schäl­

chen und der jeweiligen Spritze enthalten ist. Das kann mit

farbigen Bändern oder Kappen in der Spüllösung gewähr­

10

276

Kapitel 10 · Gefäß-, Thorax- und Kardiochirurgie

..Tab. 10.3.

Markierung der Spritzen und Schälchen

Medikament

Markierung

Actilyse

roter Loop um die Spritze,

rotes Loop-Stückchen in der Schale

Heparin

grüne Spritze, Präpariertupfer

in der Schale

Heparin im Eiswasser

Perfusorspritze, Perfusorkanüle

in der Schale

Kontrastmittel

Luer-Lock-Spritze, Silikonstück

in der Schale

Prostavasin

grünes Halteband um die Spritze,

grünes Band-Stückchen in der Schale

Xylonest

gelber Loop um die Spritze,

gelbes Loop-Stückchen in der Schale

..Abb. 10.1

Heparin-Ampulle

logisch dargestellt werden. Kontrastmittel sind in der Regel

jodhaltig und werden über die Nieren wieder ausgeschieden.

Für Pa­tienten mit Allergien auf Jod gibt es Alternativen.

­Zumeist wird das Kontrastmittel am Instrumentiertisch

­verdünnt, ­diese Verdünnung sollte standardisiert im OP

­bekannt sein.

Implantate

10

leistet werden (. Tab. 10.3). Die Kodierungstabelle hängt im

Saal.

j

jHeparin

Dies ist ein körpereigenes Glykosaminoglykan, das hemmend

auf die Blutgerinnung wirkt, indem es einige Gerinnungsfak­

toren bindet. Es wird prophylaktisch gegeben, v. a. bei Throm­

bosen oder Embolien, oder auch therapeutisch. Die Gerin­

nungswerte und die Thrombozytenzahl des Patienten müssen

regelmäßig kontrolliert werden. Es gibt Patienten, die auf

Heparin mit einer Unverträglichkeitsreaktion (heparinindu­

zierte Thrombozytopenie Typ 1 oder 2, HIT) reagieren. Dann

gibt es ein alternatives Medikament (z. B. Orgaran).

Bei einer Überdosierung eines gerinnungshemmenden

Medikamentes kann Protamin gegeben werden (der sog. An­

tagonist des Heparins).

Am Instrumentiertisch ist Heparin zur Spülung der ab­

geklemmten Gefäße immer vorhanden, dann wird eine

­Ampulle Heparin (. Abb. 10.1) mit 5.000 IE (internationale

Einheiten) mit 100 ml NaCl 0,9% gemischt.

j

jOrgaran (Handelsname)

Dieses Medikament gilt als Ersatz, wenn der Patient eine

HIT zeigt. Dieses Produkt, Danaparoid-Natrium, ist eine

Mischung aus Glykosaminoglykanen und wird aus der

­

­Mukosa des Schweinedarms gewonnen.

j

jProstavasin (Handelsname)

Der Wirkstoff Alprostadil wirkt auf die Media (Muskel­

schicht) eines Gefäßes und sorgt für die Erschlaffung. Da­

durch wird das Gefäß weit gestellt und die Umgebung besser

durchblutet.

j

jKontrastmittel

Um während einer Operation die Situation vor oder nach

der Gefäßrekonstruktion zu beurteilen, wird Kontrastmit­

tel in das operierte Gefäß injiziert und kann so röntgeno­

Muss eine Arterie ersetzt werden, kann eine Vene dafür be­

nutzt werden, wenn die Klappen vor der Implantation zer­

stört werden. Durch den ständigen Blutdruck wird die dünne

Muskelschicht der Vene im Laufe der Zeit kräftiger. Eine

­andere Möglichkeit ist, die Vene umzudrehen, damit die

Klappen ihre Wirkung verlieren. Jedoch reicht die Vene oft

nicht aus oder ist nicht geeignet, dann kommen Gefäßprothe­

sen zum Einsatz.

Folgende Möglichkeiten einer Gefäßreparation bestehen:

44Ein Interponat wird zwischengeschaltet, wenn der

­stenosierte Bereich der Arterie entfernt wurde. Dazu

können außer körpereigenen Venen, dem sog. autologen

Material, auch aus Schweineperikard gewonnenes

­Material, sog. heterologischer Ersatz oder Venenmate­

rial eines Spenders zur Anwendung kommen, dann

­sprechen wir von homologem Ersatz.

44Eine weitere Möglichkeit besteht darin, industriell gefer­

tigte Prothesen zu wählen, sog. alloplastisches Material,

das es in verschiedenen Durchmessern, Längen und

­Material im Handel gibt. Hier kommen verschiedene

Materialien in Frage:

55Teflonprothesen: Im Sprachgebrach des OP wird

hier oft von Gore-tex-Prothesen gesprochen, das ist

jedoch eigentlich ein Handelsname. Dieser Gefäßer­

satz ist aus PTFE-Fasern (Poly-Tetra-Fluor-Ethylen),

die eine glatte Oberfläche haben, jeder Einstich in

dieses Material ruft ein Loch hervor. Sickerblutungen

können bei der Implantation ein Problem darstellen.

Ummantelungen, die die Industrie anbringt, verrin­

gern dieses Problem. Diese Gefäßersatzprothesen sind

primär dicht, d. h. aus dem Lumen kann kein Blut

entweichen. Damit das Prothesenlumen über Gelen­

ken bei Bewegungen nicht abknickt und eine Durch­

blutung verhindert, werden Gefäßersatzmaterialien

angeboten, deren Lumina durch eingebrachte Ringe

verstärkt sind. Diese Prothesen gibt es auch mit Hepa­

rinbeschichtung.

277

10.1 · Gefäßchirurgie

55Polyesterprothesen: Sie werden häufig auch als

­Dacronprothesen bezeichnet, auch hier ist das jedoch

ein Handelsname. Diese Prothesen haben sich in

zwei Varianten durchgesetzt. Die eine Möglichkeit der

Herstellung ist ein gewirktes (gewebtes) Verfahren,

das ein sehr enges Verbinden der einzelnen Fäden er­

laubt und die zweite Möglichkeit ist das Köpern

­(eigentlich auch Weben, jedoch wird der Stoff schräg

gewebt, sodass ein Ausfransen nach dem Durch­

schneiden seltener vorkommt).

44Beide Prothesen sind elastisch und bleiben formstabil.

Es gibt sie in vielen passenden Durchmessern und als

­Bifurkationsprothese für die abdominale Aorta. Vielfach

sind sie vom Hersteller imprägniert, damit ein infek­

tions­freies Einheilen sicherer wird. Eine Beschichtung

mit Kollagen verhindert Blutungen aus einer primär

nichtdichten Prothese. Diese können auch minimiert

werden, indem sie vor der Implantation mit patienten­

eigenem Blut getränkt werden. Die dann stattfindende

Koagula­tion dichtet das Material ab («preclotting»).

Die Auswahl des Prothesenmaterials trifft der Operateur. Die

Mitarbeiter im OP-Saal haben dafür Sorge zu tragen, dass die

benötigten Materialien vorhanden sind. Geöffnet werden

Prothesen erst kurz vor der Implantation. Der instrumentie­

rende Mitarbeiter wie auch der Springer kennen die Materia­

lien und wissen, welche Prothese dem «preclotting» unterzo­

gen werden muss.

j

jResterilisation von Gefäßprothesen

Sollte von der steril verpackten Prothese nur ein Anteil im­

plantiert werden, kann der verbleibende Rest resterilisiert

werden, wenn der Hersteller das Material nicht mit einer «2»

gekennzeichnet hat. Das bedeutet gemäß MPG, dass eine Auf­

bereitung nicht möglich ist.

Aufbereitet werden darf nur nicht kontaminiertes Mate­

rial. Für den Instrumentanten bedeutet dies, dass er die Pro­

these nur mit noch nicht benötigten Instrumenten anfassen

und abschneiden darf, danach wird der Rest wieder in der

sauberen Verpackung gelagert und mit den restlichen Aufkle­

bern des Herstellers der ZSVA zugeführt. Dort muss ersicht­

lich sein, wie oft der Aufbereitungsprozess durchgeführt wird.

Je nach Material ist eine Wiederaufbereitung 3- bis 5-mal

möglich. Zu bedenken ist dabei, dass Prothesen nach der Ste­

rilisation keine Beschichtung mehr haben.

j

jStent

Als Stent wird eine Gefäßstütze bezeichnet, die in ein Lumen­

organ eingebracht wird, um dieses offen zu halten. Zumeist ist

es ein gitternetzartiges «Rohr», das aus Metall (meist NickelTitan) gefertigt wurde (. Abb. 10.2).

In der Gefäßchirurgie werden Stents eingesetzt, um ein

vorher aufgeweitetes Gefäß in dieser Ausdehnung zu erhal­

ten. Dazu wird unter Röntgenkontrolle ein zusammengefal­

teter Stent über einen Katheter in Seldinger-Technik zu dem

betroffenen Gefäßabschnitt vorgeschoben, ausgefaltet und

platziert.

a

b

..Abb. 10.2a, b Endovaskuläre Therapie von Gefäßstenosen.

a Dila­ta­tionskatheter, b Stent (zur besseren Illustration auf Plastikröhrchen). Aus: Siewert JR, Stein HJ (2012) Chirurgie, mit integriertem Fallquiz, 9. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York

Da ein Stent ein Fremdkörper ist, versucht der Organis­

mus, diesen abzustoßen. Dabei setzen sich Blutbestandteile

ab, die zu einem Wiederverschluss an der Stentstelle führen.

Um das zu verhindern, wird der Patient mit Medikamenten

behandelt, die verhindern, dass sich vermehrt Thrombozyten

bilden (Antikoagulanzien).

Es gibt Stents, die mit einer Gefäßprothese ausge­

kleidet sind, sog. gecoverte Stents. Sie werden platziert,

wenn das betroffene Blutgefäß rupturiert ist (eingerissen).

Hierbei ist zu beachten, dass Arterienabgänge nicht zu­

gestented werden.

Mit Medikamenten beschichtete Stents werden haupt­

sächlich in der Karzinomtherapie eingesetzt, da sie eine Zell­

neubildung durch Freisetzen von Zytostatika verhindern

oder, sofern sie mit Antikoagulanzien beschichtet sind, in der

der Kardiochirurgie.

Nahtmaterial in der Gefäßchirurgie

Das monofile, nichtresorbierbare Nahtmaterial entspricht

dem Durchmesser der Nadel, sie ist dem Prothesenmaterial

angepasst. So wird für eine PTFE-Prothese ein atraumatischer

Faden mit einer runden Nadel benötigt, um das Stanzloch

so klein wie möglich zu halten, für eine gewebte Prothese

kann eine scharfe Nadel wichtig sein. Durch die poröse

­Mikrostruktur der PTFE-Fäden ist ein Anwachsen im Ge­

webe möglich.

Benötigt werden zumeist doppelt armierte Fäden, d. h. an

jedem Ende des Fadens ist eine Nadel, damit die Anastomose

mit nur einem Faden und zwei Knoten durchgeführt werden

kann.

j

jDokumentation von Gefäßprothesen

Nach der Implantation wird das Material, die Länge und der

Durchmesser sowie die LOT- (Chargen-)Nummer der Pro­

these in der Patientendokumentation vermerkt. Diese Infor­

mationen sind den beigelegten Aufklebern des Herstellers zu

entnehmen.

10

278

Kapitel 10 · Gefäß-, Thorax- und Kardiochirurgie

Gefäßchirurgische Instrumente

Um der Empfindlichkeit der Blutgefäße Rechnung zu tragen,

werden zum Fassen und Klemmen vorzugsweise atraumati­

sche Instrumente eingesetzt. Das bedeutet, diese Instrumente

sind stumpf, jedoch im fassenden Maul unterschiedlich im

Profil. Entweder sind sie längs- oder kreuzgeriefelt. Dieses

Profil sorgt dafür, dass das Fassen die Adventitia nicht zer­

stört.

Um Kalkablagerungen (Plaques) aus der Intima zu entfer­

nen, sind Dissektoren nötig, die stumpf präparieren und nicht

verletzen.

Wird ein Blutgefäß abgeklemmt, um Kalk zu entfernen

und anschließend eine Anastomose zu nähen, darf diese

Klemme das Gefäß nicht quetschen. Deshalb ist sie im Maul

atraumatisch geriefelt und klemmt federnd, sodass die Wand

des Gefäßes nicht zerstört wird. Die Länge und die Biegung

des Maulteils der Klemme müssen dem Durchmesser des

Blutgefäßes und der Tiefe des Situs angepasst sein.

Scheren sind häufig spitz, um glatte Schnitte zu setzen,

oder gewinkelt, um nach einer Inzision mit einem Stich­

skalpell die Inzision im Lumen zu verlängern.

10

Operationslagerung

Die Lagerung des Patienten entspricht immer dem gewünsch­

ten Zugang und dem gewählten Anästhesieverfahren.

Wird in Vollnarkose am Hals operiert (z. B. A. carotis)

muss der Patient in Rückenlage gelagert, der Kopf zur Gegen­

seite des operativen Zugangs gedreht, ggf. überstreckt sein.

Damit während des Eingriffs keinesfalls eine unwillkürliche

Bewegung stört, wird der Kopf fixiert.

Eingriffe an der Aorta werden in Rückenlagerung ope­

riert. Wenn zusätzlich zum Bauchschnitt eine Inzision in den

Leisten benötigt wird, muss der Schambereich separat abge­

deckt werden.

Für Zugänge am Arm wird ein Handtisch zum Auslagern

der Extremität benötigt. Muss der Arm während der Opera­

tion frei beweglich sein, wird er zirkulär desinfiziert und so

abgedeckt, dass die Hand steril abgedeckt ist und ein Schlitzoder Lochtuch bis zum Oberarm gezogen und fixiert wird.

Ebenso werden entsprechend ein oder beide Beine abge­

deckt. Zu bedenken ist bei allen Eingriffen, dass eine Angio­

graphie möglich sein muss, der Tisch also strahlendurchlässig

sein muss. Bei Eingriffen an den unteren Extremitäten wird

häufig gewünscht, dass die Füße sichtbar bleiben. Hier wer­

den diese mit farblosem Desinfektionsmittel desinfiziert und

anschließend in durchsichtige sterile Hauben (z. B. Abdeckun­

gen für Röntgengeräte etc.) eingepackt und fixiert. Der

­Hintergrund ist, dass nach erfolgter Revaskularisierung oder

Thrombektomie ein Rückgang der ggf. vorhandenen Marmo­

rierung der Haut sichtbar wird und so das Operationsergeb­

nis zusätzlich gesichert werden kann.

liche Beinvene pathologisch verändert sind. Eine Venenent­

fernung mittels einer Knopfsonde heißt Varizenstripping.

Dazu wird die betroffene Vene in der Leiste und am Knöchel

dargestellt, die insuffizienten Seitenäste über Hilfsschnitte

aufgesucht und durchtrennt. Die Sonde wird am Knöchel in

die Vene eingefädelt, ein entsprechend großer Knopf auf­

gesetzt und zur Leiste herausgezogen. Manche Gefäßchi­

rurgen strippen die Vene von proximal (Leiste) nach distal

(Knöchel), dadurch können mögliche Schädigungen des

N. peroneus vermieden werden. Danach muss das Blut aus

dem Bein mit ­einer elastischen Binde ausgewickelt werden.

Nach den Hautnähten wird erneut gewickelt.

Da dies eine sehr traumatische Operation ist, werden in

den meisten Fällen nur noch die Venenanteile entfernt, die

erweitert sind. Im Vorfeld wurden sie an dem Patienten mit

einem wasserfesten Stift angezeichnet, sodass sie auch im Lie­

gen und nach erfolgter Hautdesinfektion gefunden werden

können

j

jThrombektomie

Muss ein Thrombus entfernt werden, müssen die Mitarbeiter

im OP wissen, wo der Thrombus liegt und wie er entfernt

werden soll.

Bei Thrombektomien am Arm wird für die Patientenlage­

rung ein Handtisch benötigt, am Bein genügt ein gerader

Tisch. Intraoperativ muss immer mit der Komplikation einer

Lungenembolie gerechnet werden, dann kann eine notfallmä­

ßige Sternotomie lebensrettend sein. Eine Fußtieflage (AntiTrendelenburg) kann eine Thrombembolie verhindern.

Die Mitarbeiter im OP müssen in der Lage sein, dieser

Komplikation in ihrem Handeln sehr schnell gerecht zu wer­

den und das nötige Instrumentarium in Bereitschaft haben.

Wir bereiten neben dem Grund- und Gefäßinstrumenta­

rium einen Ballonkatheter (Fogarty-Katheter; . Abb. 10.3)

mit der entsprechenden Auffüllspritze (2-ml-Luer-Lock) vor.

Der Mitarbeiter muss Kenntnisse darüber haben, wie viel

Flüssigkeit in diesen Ballon verbracht werden muss, damit er

nicht rupturiert (zerreißt).

Gefäßchirurgische Eingriffe

j

jVarizenoperation

Die häufigste Indikation für eine Operation bei Krampf­

aderleiden ist eine sog. Stammvarikosis, wenn die große

(V. saphena magna) und kleine (V. saphena parva) oberfläch­

..Abb. 10.3 Fogarty-Katheter (4 F) mit gefülltem Ballon und kleinem

Gefäßthrombus nach Thrombektomie. Aus: Kopp R, Weidenhagen R,

Hornung H, Jauch KW, Lauterjung L (2003) Akute Extremitätenischämie

aus allgemeinchirurgischer Sicht. Chirurg 74: 1090–1102

279

10.1 · Gefäßchirurgie

Für eine Venenoperation kann die Extremität intra­

operativ mit Gummibinden (Esmarch-Binden) ausgewickelt

­werden. Eine Durchleuchtungseinheit sollte bei Bedarf zur

Verfügung stehen. Präoperativ wird in der Regel eine Anti­

koagulation vorgenommen.

An einer geeigneten Stelle, z. B. in der Leiste oder der

Kniekehle wird eine kleine Stichinzision (Skalpell, Größe 11)

in der betroffenen Vene durchgeführt. Der Katheter wird an­

gefeuchtet eingebracht und hinter dem Verschluss geblockt.

Unter langsamem Zurückziehen wird der Thrombus entfernt.

Die Vene wird mit monofilem Nahtmaterial verschlossen, der

schichtweise Wundverschluss beendet den Eingriff.

j

jIntraluminale Dilatation

Bestehen in einer Vene Stenosen, kann das ebenfalls zu einer

Thrombose führen. Diese Gerinnsel können auch mit ­einem

Ballonkatheter entfernt werden, jedoch wird hier ein Dilata­

tionskatheter bevorzugt, der die Vene gleichzeitig dehnt. Die

sog. intraluminale Dilatation dehnt das Gefäß auf, ggf. wird

diese Engstelle mit einem Stent offen gehalten. Häufig wird

dieser Eingriff in einem Hybridsaal oder der Radiologie

durchgeführt.

Bevorzugt wird diese Maßnahme bei Patienten durchge­

führt, denen ein größerer Eingriff wegen bestehender Begleit­

erkrankungen nicht zugemutet werden soll. Im OP bereiten

wir neben Grund- und Gefäßinstrumentarium den passen­

den Dilatationskatheter vor. In der Regel wird ein Dilatations­

katheter über eine Schleuse eingeführt, aus der nach dem

Einführen kein Blut entweichen kann. Zu bedenken ist, dass

eine Vene sehr dünnwandig ist, sodass nur sehr vorsichtig

dilatiert werden kann.

Anforderungen an den Dilatationskatheter: Dieser hat

zwei Lumina (Lumen = das Innere eines hohlen Katheters),

durch das eine werden Kontrastmittel und/oder Heparin in­

jiziert, durch das zweite Lumen wird NaCl zur Füllung des

Ballons eingegeben. Zur korrekten Platzierung im Gefäß wird

in das erste Lumen ein Draht geschoben, der die Führung des

Katheters vereinfacht. Der Durchmesser und die Länge wer­

den dem zu behandelnden Gefäß angepasst. Die Führungs­

drähte sind primär weich (hydrophil) um gut zu gleiten, sie

haben eine runde Spitze zur Schonung der Intima. Soll ein

Stent eingeführt werden, wird ein steifer Draht bevorzugt.

Der Katheter hat Markierungen, die im Röntgen erkennbar

sind.

Befindet sich eine Thrombose in der unteren Hohlvene

(V. cava inferior), muss diese direkt eröffnet werden, um das

Gerinnsel zu entfernen. Der Zugang erfolgt dann über eine

Oberbauchlaparotomie.

j

jDesobliteration (Entfernung einer Innenraum­

verengung)

Eingriffe an den Arterien werden häufig wegen einer Arterio­

sklerose durchgeführt. Sollen Kalkablagerungen entfernt

werden, sprechen wir von einer Desobliteration. Findet die

Desobliteration als TEA (Thromb-End-Arteriektomie) statt,

dann bedeutet das, dass die Desobliteration direkt über dem

Verschluss erfolgt (. Abb. 10.4).

Wir eröffnen die abgeklemmte Arterie über dem Befund,

tragen die Kalkablagerungen mit einem Dissektor ab und ver­

schließen die Arterie wieder, meistens unter Erweiterung die­

ser