Mehrbelastung der rechten

Kammer mit Rechtsherzhypertrophie (pathologische Vergrö­

ßerung der rechten Kammer mit Verstärkung des Herzmus­

kels) und ein Lungenödem entstehen. Im Laufe der Zeit kann

es zu einer Shuntumkehr kommen und das sauerstoffarme

Blut wird in die linke Kammer gepumpt. Somit wird der Kör­

per mit zu wenig Sauerstoff versorgt, die Haut verfärbt sich

bläulich (Zyanose), die körperliche Belasbarkeit nimmt ab.

Bei Kindern zeigen sich Leistungsschwäche und Gedeihstö­

rungen. Die Behandlung von VSD erfolgt im Kindesalter.

Es wird geschätzt, dass etwa ein Drittel aller Erwachsenen

mit einem Atriumseptumdefekt lebt, wobei die meisten De­

fekte gar keine Beschwerden verursachen und auch keiner

Behandlung bedürfen. Meistens handelt es sich hier um das

persistierende Foramen ovale (PFO). Dieser für einen Emb­

ryo lebenswichtige natürliche Shunt schließt sich normaler­

weise nach der Geburt. Kleine Defekte können sich im Kin­

desalter spontan verschließen oder zeigen erst im Erwachse­

nenalter, etwa nach dem 40. Lebensjahr ähnliche Symptome

wie bei VSD.

Meistens handelt es sich beim ASD um Zufallsbefunde.

Bei einem Schlaganfall wird immer nach einem ASD als einer

der möglichen Ursachen gesucht. Durch Turbulenzen, die

durch so einen Shunt entstehen, können sich Thromben bil­

den, die zu einem Hirninfarkt (Schlaganfall) führen können.

Auch die Entstehung einer Endokarditis kann begünstigt wer­

den. Ein ASD ist im Ultraschall sichtbar.

Kleine und günstig gelegene Defekte werden interventio­

nell in einem Herzkatheterlabor mit einem «Doppelschirm­

chen» aus Nitinol verschlossen. Dieser Eingriff ist auch bei

Neugeborenen möglich und ist heute Mittel der Wahl.

Ist eine Intervention nicht möglich, z. B. wenn mehrere, zu

große oder zu nah an den Herzklappen gelegene Defekte vor­

liegen, werden diese operativ verschlossen.

Die OP-Vorbereitung und der Ablauf ähneln der für eine

Mitralklappenoperation (s. o.). Der Zugang erfolgt über eine

mediane Sternotomie oder minimal-invasiv (anterolateral

rechts). Es werden zwei Einstufenkanülen sowie zwei Polyes­

terbänder mit Snear für die venöse Drainage aus den Hohlve­

nen benötigt. Der Defekt in der Scheidewand wird über den

rechten Vorhof erreicht und verschlossen. Dies erfolgt entwe­

der als Direktverschluss mit einer nicht resorbierbaren Poly­

propylennaht oder mit einem Patch (Flicken) aus Perikard

(Herzbeutel) bzw. einem Kunststoffpatch aus Goretex.

10.3.5

Rhythmusstörungen

Das menschliche Herz hat einen normalen Schlagrhythmus

von 60- bis 100-mal pro Minute. Der Antrieb für diesen

Rhythmus ist der Sinusknoten (ein natürlicher, primärer

Taktgeber), der bewirkt, dass sich der Herzmuskel zusam­

menzieht. Die elektrischen Impulse gehen vom Sinusknoten

im rechten Vorhof über die Herzwand in den Vorhofkammer­

knoten (Atrioventrikularknoten, AV-Knoten) zwischen dem

rechten und linken Vorhof an der Grenze zu den Kammern

und danach über weitere Leitungsbahnen in den Herzmuskel.

Der AV-Knoten ist der sekundäre körpereigene Schritt­

macher.

Der Herzrhythmus ist über den Pulsschlag messbar. Die­

ser erhöht sich bei Anstrengungen und verlangsamt sich in

Ruhe oder im Schlaf. Erhöhte Herzfrequenz, nennt man Ta­

chykardie, verlangsamte hingegen Bradykardie. Kommt es

zu Extraschlägen, sprechen wir von Extrasystolen, bei unre­

gelmäßigen Herzschlag von Arrhythmien.

Es gibt sehr viele Ursachen für Herzrhythmusstörungen:

Erkrankungen der Mitralklappe mit Überdehnung des Vor­

hofes, koronare Herzkrankheit (KHK), Herzinfarkt, Stoff­

wechselerkrankungen, Intoxikation, arterielle Hypertonie.

301

10.3 · Herzchirurgie

..Tab. 10.4

Buchstabencode der Schrittmacher

1 Stimulationsort

2 Registrierungsort

3 Betriebsart

4 Frequenzanpassung

0 = keiner

0 = keiner

0 = keine

0 = keine

R = adaptiv

A = Atrium

A = Atrium

T = getriggert (auslösen)

V = Ventrikel

V = Ventrikel

I = inhibiert (hemmen)

D = Dual (A+V)

D = Dual (A+V)

D = Dual (T+I)

S = Single (A oder V)

S = Single (A oder V)

Die Patienten berichten über Herzstolpern, Herzrasen,

Ohnmacht, Leistungsschwäche, Angina pectoris.

Die Diagnose von Herzrhythmusstörungen erfolgt durch

EKG. Hier sind die meisten Rhythmusstörungen sichtbar. Bei

Bedarf können ein Belastungs-EKG, ein Langzeit-EKG oder

eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden.

Nicht alle Herzrhythmusstörungen müssen behandelt

werden. Extrasystolen, die als Herzstolpern wahrgenommen

werden können, sollen zwar unbedingt untersucht werden,

bedürfen jedoch oft keiner weiteren Behandlung. Kammer­

flimmern kann hingegen lebensbedrohlich werden. Als Folge

von Vorhofflimmern können Schlaganfälle entstehen.

>>Kammerflimmern oder Kammerflattern sind lebensbe­

drohlich.

Die Behandlung kann medikamentös, interventionell (Kathe­

terablation), durch Behebung der Ursache (z. B. Schild­

drüsenfehlfunktion), bei Bradykardie mit einem Herzschritt­

macher und bei Kammerflimmern mit einem Defibrillator

erfolgen.

Herzschrittmacher

Je nach Wirkungsort unterscheiden wir Ein-, Zwei- und Drei­

kammerschrittmacher. Die genaue Bezeichnung besteht aus

einem Buchstabencode (. Tab. 10.4).

Ein Schrittmacher besteht aus zwei Teilen: den Sonden

und einem Aggregat, das eine Batterie sowie die gesamte be­

nötigte Elektronik enthält. Das Aggregat ist etwa streichholz­

schachtelgroß und wird unterhalb der Klavikula entweder

subkutan oder submuskulär unter dem M. pectoralis (Brust­

muskel) in eine sog. Schrittmachertasche eingesetzt.

Der DDD- (Zwei-Kammer-) und der VVI-Schrittmacher

(Einkammerschrittmacher) sind die am häufigsten eingesetz­

ten Schrittmacher. Moderne Schrittmacher arbeiten über

Sensoren und passen die Herzfrequenz an den Zustand des

Patienten an (R = adaptiv).

Der CRT-Schrittmacher (kardiale Resynchronisationsthe­

rapie) ist ein Dreikammerschrittmacher. Die dritte Sonde

wird durch die Koronarvenen in der linken Kammer platziert.

Diese Art ist bei asynchronen Kontraktionen der Kammer

indiziert.

j

jSchrittmacherimplantation

Für die Schrittmacherimplantation wird der Patient in

­Rückenlage auf einem röntgendurchlässigen Tisch gelagert.

Beide Arme sind angelagert, der Patient bekommt einen

Röntgenschutz.

Eine Schrittmacherimplantation wird oft in Lokalanäs­

thesie durchgeführt. Der Zugang erfolgt meistens durch die

linke Mohrenheim-Grube unterhalb des Schlüsselbeins. Die

V. subclavia wird punktiert und mittels Seldinger-Technik

wird unter Röntgenkontrolle die Sonde eingeführt. Diese ver­

hakt sich im Herzmuskel oder sie wird durch eine kleine

Schraube fixiert. Je nach Indikation wird noch eine weitere

Sonde eingeführt.

Die Lage der Sonden wird von einem Techniker gemessen

und kontrolliert. Liegen die Sonden gut, kann die Schrittma­

chertasche präpariert werden. Das Aggregat wird program­

miert, steril angegeben und an die Sonden angeschlossen. Die

Sonden und das Aggregat werden mit nicht resorbierbaren

Durchstichligaturen sicher fixiert.

Zählkontrolle und Wundverschluss beenden den Eingriff.

Defibrillator

Ein ICD (implantierbarer Kardioverter-Defibrillator, Defi) ist

ein Elektroschockgerät und ein Schrittmacher in einem und

besteht, je nach Indikation, aus einer oder zwei Elektroden

und einem Aggregat. Die Herzkammerelektrode überwacht

die Herztätigkeit. Kommt es zu lebensbedrohlichem Kam­

merflimmern, gibt der Defibrillator einen elektrischen Strom­

stoß ab und normalisiert die Herzfrequenz. Bei Rhythmusstö­

rungen kann das Gerät automatisch reagieren und kann diese

wie ein normaler Schrittmacher beheben.

ICDs werden in Kurznarkose implantiert, da vor Beendi­

gung des Eingriffs ein Kammerflimmern provoziert wird, um

die Wirksamkeit des Defibrillators zu testen. Der Operations­

ablauf gleicht der Implantation eines Schrittmachers (s. o.).

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 10.3

55 Welche 3 Gefäße eignen sich als Bypassmaterial für

eine ACVB?

55 Kreuzen Sie an, welche Definition auf einen DDDSchrittmacher zutrifft:

–– O Ein DDD-Schrittmacher ist ein Einkammerschrittmacher.

–– O Ein DDD-Schrittmacher ist ein Dreikammerschrittmacher.

–– O Ein DDD-Schrittmacher ist kann defibrillieren.

–– O Ein DDD-Schrittmacher besteht aus zwei Sonden und einem Aggregat.

10

302

Kapitel 10 · Gefäß-, Thorax- und Kardiochirurgie

55 Welche Aortenklappenprothese bekommen folgende

Patienten?

–– eine 28-jährige Frau mit Kinderwunsch

–– ein 50-jähriger Mann

–– eine 89-jährige Patientin mit A

­ ortenklappenstenose

–– ein 70-jähriger Patient

55 Was bedeuten folgende Abkürzungen:

–– HLM

–– ACVB

–– LAD

–– IMA

–– TAVI

–– ICD

Literatur

10

Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie – DGTHG

(2016) Gesamtzahl der herzchirurgischen Eingriffe aufstabilem

Niveau [http://www.dgthg.de/de/pm_LstStat]

Hachenberg T et al. (2010) Anästhesie und Intensivtherapie in der

­Thoraxchirurgie. Thieme, Stuttgart

Kopp R, Weidenhagen R, Hornung H, Jauch KW, Lauterjung L (2003)

Akute Extremitätenischämie aus allgemeinchirurgischer Sicht.

Chirurg 74: 1090–1102

Liehn M, Lengersdorf B, Steinmüller L, Döhler R (Hrsg) (2016) OP-Handbuch. Grundlagen, Instrumentarium, OP-Ablauf, 6. Aufl. Springer,

Berlin Heidelberg New York

Liehn M, Steinmüller L, Döhler JR (2011) OP-Handbuch, 5. Aufl. Springer,

Berlin Heidelberg New York

Luther B (2007) Kompaktwissen Gefäßchirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New York

Radelaff B,(2013) Angiofibel. Springer, Berlin Heidelberg New York

Siewert JR, Stein HJ (2012) Chirurgie, mit integriertem Fallquiz, 9. Aufl.

Springer, Berlin Heidelberg New York

Spornitz (2007) Anatomie und Physiologie. Lehrbuch und Atlas für

Pflege- und Gesundheitsfachberufe. Springer, Berlin Heidelberg

New York

Spornitz U (2002) Anatomie und Physiologie. Lehrbuch und Atlas für

Pflege- und Gesundheitsfachberufe. Springer, Berlin Heidelberg

New York

303

Gynäkologie, geburtshilfliche

Operationen und

­Mammachirurgie

Ulrike Havemann

11.1

Gynäkologie und B

­ eckenbodenchirurgie

11.1.1

11.1.2

Gynäkologisches Basiswissen – 304

Krankheitsbilder und ihre Therapie – 307

11.2

Geburtshilfe

11.2.1

Geburtshilfliche Eingriffe

11.3

Mammachirurgie

11.3.1

11.3.2

11.3.3

11.3.4

Basiswissen Mammachirurgie

Gutartige Tumoren – 318

Bösartige Tumoren – 319

Operatives Vorgehen – 320

Literatur

– 315

– 315

– 317

– 317

– 321

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018

M. Liehn et al. (Hrsg.), OTA-Lehrbuch

https://doi.org/10.1007/978-3-662-56183-6_11

– 304

11

304

Kapitel 11 · Gynäkologie, geburtshilfliche Operationen und M

­ ammachirurgie

Lernziele

11

55 Die Auszubildenden verstehen die Abläufe der typischen

operativen Diagnostik- und Behandlungsverfahren in der

gynäkologischen und Mammachirurgie und sind in der

Lage, bei diesen Eingriffen vorausschauend und situationsgerecht zu instrumentieren.

55 Dazu verschaffen sie sich einen Überblick über die entsprechenden gynäkologischen Krankheitsbilder, deren

Ursachen, Klinik, Diagnostik- und Behandlungsverfahren

und deren typische Komplikationen.

55 Sie erarbeiten sich entsprechende Kenntnisse der anatomischen, physiologischen und pathophysiologischen

Gegebenheiten und der speziellen Mikrobiologie und

kennen die Medikamente, die im Rahmen dieser Verfahren häufig eingesetzt werden.

55 Die Auszubildenden können die notwendigen speziellen

operations- und eingriffsspezifischen Patientenlagerungen allein oder mit Hilfe von anderen (Operateur) herbeiführen bzw. die Qualität der Patientenlagerung kontrollieren und ggf. modifizieren.

55 Sie können das Grundinstrumentarium und die speziellen Instrumente, Geräte und Materialien, die bei Opera­

tionen in der gynäkologischen und Mammachirurgie zur

Anwendung kommen, auswählen, diese Instrumente

fach- und sachgerecht einsetzen und deren Wirkung

­erklären.

11.1

Gynäkologie und

­Beckenbodenchirurgie

Die Gynäkologie beschäftigt sich mit den Erkrankungen des

inneren und äußeren Genitale sowie den Erkrankungen der

Brustdrüse der Frau.

Die weiblichen Geschlechtsorgane sind unterteilt in inneres und äußeres Genitale. Zu den inneren Organen zählen die

Eierstöcke (Ovarien), die Eileiter (Tuben), die Gebärmutter

(Uterus) und die Scheide (Vagina).

Das äußere Genitale der Frau besteht aus kleinen Schamlippen (Labia minora pudendi), großen Schamlippen (Labia

majora pudendi), dem Kitzler (Klitoris) und dem Scheidenvorhof (Vestibulum vaginae). Das äußere Genitale wird auch

als Vulva bezeichnet.

11.1.1

Gynäkologisches Basiswissen

j

jLagerung

Operationen der Gynäkologie werden in der Regel in Steinschnittlage der Patientinnen vorgenommen. Entweder wird

ein Zugang über den Bauchraum (abdominal) mit einem

Schnitt oberhalb der Schamhaargrenze (Pfannenstiel-Schnitt)

oder ein Zugang über die Vagina (vaginal) gewählt. Ein häufiger Zugang ist der laparoskopische Weg.

Die Steinschnittlagerung mit abgesenkten Beinen wird

bei allen gynäkologischen Laparotomien und Laparoskopien

durchgeführt. Dazu liegt die Patientin in Rückenlage auf

­einem Steinschnitttisch mit einer Gelmatte, Vakuummatte

oder anderen polsternden Materialien, denn das Gesäß der

Patientin schließt mit der Tischkante ab. Die Unterschenkel

liegen gepolstert in den Halbschalen der Goepel-Stützen in

160°-Kniebeugung.

Bei Laparotomien werden die Oberschenkel in Verlängerung des Körpers gelagert, dadurch nähert sich das innere

Genitale mehr der OP-Wunde.

Bei Laparoskopien sollte der Winkel der Oberschenkel

zum Körper ca. 15–20° betragen, dadurch wird die Verletzungsgefahr der großen Gefäße beim Einstich gemindert.

Die Beine der Patientin sind 40–45° gespreizt, die Arme

ausgelagert.

Die Steinschnittlagerung mit hochgestellten Beinen

wird bei allen vaginalen Eingriffen durchgeführt. Die Patientin liegt in Rückenlage auf einem Steinschnitttisch, der

­Rücken liegt flach auf. Das Gesäß ragt etwas über das Tischende, dabei ist auf die Polsterung des Steißbeins zu achten.

Die Hüftbeugung liegt knapp über 90° durch hochgestellte

Halbschalen, die Unterschenkel liegen in 100° Kniebeugung.

Die Unterschenkel werden gepolstert, um Druckschäden des

N. peronaeus zu vermeiden. Ein weiteres Spreizen der Beine

darf nur unter Beachtung der anatomisch-physiologischen

Möglichkeiten der Patientin durchgeführt werden. Die Arme

werden ausgelagert.

j

jInstrumente

Für abdominale Eingriffe werden neben den Grundinstrumenten wie Schere, Pinzetten, Overholt-Klemmen und Langenbeck- sowie Roux-Haken häufig Rahmen und Rückhalteinstrumente benötigt, um die Übersicht zu erhöhen.

Organfasszangen wie die Duval-Klemme, Ovarien­

fasszangen und Allis-Klemme (7 Abb. 7.3) dienen dem

­Anklemmen der Eierstöcke und Eileiter. Ein Museux greift

mit seinen spitzen Zacken das derbe Gebärmuttergewebe

(. Abb. 11.1).

Um den Uterus aus seinem Stützgewebe zu entfernen, bedarf es Uterusscheren mit unterschiedlicher Krümmung. Mit

der Wertheim-Parametriumklemme und der Wertheim-Hysterektomieklemme (. Abb. 11.2) wird das Gewebe, das die

Gebärmutter in ihrer Umgebung hält, abgeklemmt, um dann

durchtrennt zu werden.

Mit dem Myomheber nach Doyen (. Abb. 11.3) kann der

Uterus für die Präparation fixiert werden.

Wird der Eingriff vaginal durchgeführt, benötigen wir

andere Instrumente.

Das Scheidenspekulum nach Breisky, das die Einstellung

des Situs vaginal in alle Richtungen erlaubt, wie auch das

Scheidenspekulum nach Kristeller, das vordere Blatt hält die

Vaginalwand nach oben, das hintere stellt das Scheiden­

gewölbe dar. Flüssigkeiten können über die Rinnenform ablaufen.

Ein selbsthaltendes Scheidenspekulum ist das nach Scherback (. Abb. 11.5).

Mit der Kürette nach Bumm wird die Uterusschleimhaut

ausgekratzt, die Portio-/Hakenzangen greifen den Gebärmuttermund (. Abb. 11.4). Mit den Hegarstiften in aufsteigender

305

11.1 · Gynäkologie und ­Beckenbodenchirurgie

..Abb. 11.1 Organfasszange nach Museux. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Aesculap AG)

..Abb. 11.2 Hysterektomieklemme. (Mit freundlicher Genehmigung

der Fa. Aesculap AG)

..Abb. 11.3 Myomheber nach Doyen. (Mit freundlicher Genehmigung

der Fa. Aesculap AG)

..Abb. 11.4 Portio-/Hakenzange nach Schröder. (Mit freundlicher

­Genehmigung der Fa. Aesculap AG)

Dicke wird der Gebärmuttermund gedehnt, die Uterussonde

misst die Länge des Uteruskörpers (. Abb. 11.6).

Instrumente für die Laparoskopie bestehen aus dem

Grundinstrumentarium für die Eröffnung und den Verschluss der Inzisionen, der Veress-Nadel zum Anlegen eines

Pneumoperitoneums sowie Trokaren in verschiedenen Längen und Durchmessern, über die die laparoskopischen Instrumente in das Abdomen eingebracht werden.

Die Scheren werden zum Präparieren von Gewebestrukturen benötigt, die Hakenschere zum Durchtrennen von stärkeren Strukturen. Mit atraumatischen gefensterten Gewebezangen können die Ovarien schonend gehalten werden. Traumatische Fasszangen werden zum Bergen von Resektaten

eingesetzt. Auch für den laparoskopischen Einsatz steht ein

Myombohrer zur Verfügung. Taststäbe dienen dem Sondieren, Austasten und Weghalten von Organen, Overholt-Klem-

11

306

Kapitel 11 · Gynäkologie, geburtshilfliche Operationen und M

­ ammachirurgie

..Abb. 11.5

11

Scheidenspekula

men und Nadelhalter mit unterschiedlicher Krümmung

­ähneln denen aus der offenen Chirurgie bekannten.

Mit dem Morcellationsmesser (s. u.) wird eine Gebärmutter im Bauchraum zerkleinert, damit sie problemlos geborgen

werden kann.

Verschiedene Geräte kommen auch in der in der Gynäkologie zum Einsatz, es ist zu bedenken, dass sie dem MPG

­unterliegen (7 Abschn. 2.1).

Das Hochfrequenz-Diathermiegerät wird bei allen Operationen für die Anwendung monopolaren und bipolaren

Stroms benötigt (7 Abschn. 2.8).

Der LSK- (Laparoskopie-)Turm ist ein Endoskopieturm,

der mit dem gesamten Equipment ausgerüstet ist, das für

­einen