Eröffnungsstelle mit einem Flicken (Patch) aus Prothesen­

material oder patienteneigener Vene. Bevor ein Gefäß end­

gültig vernäht wird, wird es einmal freigegeben, indem die

verschließende Klemme langsam geöffnet wird. Dann kommt

das Blut in einer pulsierenden Welle. Den Vorgang nennt man

«Flushen». Eine TEA ist die Operationsmethode der Wahl bei

einer Stenose der A. carotis oder A. femoralis.

Wird die Entfernung der Ablagerung entgegen dem Blut­

fluss vorgenommen, sprechen wir von einer retrograden Des­

obliteration. Diese Methode wird angewendet, wenn der Ver­

schluss über eine längere Strecke vorliegt. Dann wird die Ar­

terie distal des Verschlusses mit einem Draht sondiert, ein

Ringstripper eingeführt, der über die Stenose hinausreichen

muss. Der Verschlusszylinder wird vorsichtig mit dem Ring­

stripper entgegen dem Blutfluss entfernt. Evtl. muss mit dem

«Entenschnabel» (einer atraumatischen Fasszange) oder einer

anderen geeigneten Fasszange der Zylinder nachgefasst werden.

>>Akute Blutungen sind möglich, da ohne Sicht (retro­

grad) gearbeitet wird.

j

jStenose der A. carotis

Bei einer Karotisstenose sind die A. carotis communis oder

A. carotis interna arteriosklerotisch verändert. Diese Arterien

versorgen v. a. das Gehirn mit Blut. Verursacht diese Durch­

blutungsstörung Symptome wie TIA (transitorische ischämi­

sche Attacke), PRIND (prolongiertes reversibles ischämisches

neurologisches Defizit) o. Ä. (7 Abschn. 10.1.2), ist eine chir­

urgische Therapie angezeigt, sonst ist die Gefahr eines irre­

versiblen Schlaganfalls extrem erhöht.

Mit dem Stethoskop ist das Verengungsgeräusch an der

Karotisgabel zu hören. Danach gibt eine Sonographie Aus­

kunft über die Ausprägung der Stenose.

Zur Operation liegt der Patient auf dem Rücken, der Kopf

wird in einer Kopfschale oder einem Kopfring auf der Seite

gelagert, auf der nicht operiert wird. Der Kopf wird leicht re­

kliniert (überstreckt). Der Oberkörper ist leicht erhöht. Eine

andere Möglichkeit ist die «Beach-chair-Lagerung» (7 Abschn. 4.5.2).

Wir bereiten Grund- und Gefäßinstrumente vor, Mikro­

instrumente sind alternativ zur Verfügung zu stellen. Die be­

troffene A. carotis wird eröffnet, desobliteriert und ein Patch

erweitert das Lumen, um optimale Flussbedingungen herzu­

stellen, da eine Einengung des Gefäßes durch eine Naht wahr­

scheinlich ist. Da die A. carotis während der Desobliteration

abgeklemmt werden muss, kann ein Shunt (ein hohles Röhr­

chen, durch das beim geöffneten Gefäß das Blut fließen kann)

eingelegt werden, der die Blutversorgung des Gehirns wäh­

renddessen sicherstellt. Um diesen Shunt wird in der Regel

mittig ein geflochtener Faden geknotet und dieser mit einem

Mosquito-Klemmchen fixiert. So ist sichergestellt, dass der

Shunt nach Einbringen in das Gefäß nicht verrutschen kann.

Darüber hinaus kann der Shunt mit Hilfe dieser Armierung

am Ende sicher entfernt werden.

10

280

Kapitel 10 · Gefäß-, Thorax- und Kardiochirurgie

a

b

c

d

..Abb. 10.4a–d Prinzip der Thrombendarteriektomie (TEA) der Leisten­

stammgefäße. a Längsinzision in der A. femoralis communis, b TEA des

arteriosklerotischen Plaques im Bereich der A. femoralis communis und

der proximalen A. femoralis superficialis und A. profunda femoris, c Situs

nach Desobliteration, d Rekonstruktion der Femoralisbifurkation durch

direkte Naht. Aus: Siewert JR, Stein HJ (2012) Chirurgie, mit integriertem

Fallquiz, 9. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York

Alternativ kann die Karotisdesobliteration mit einem Neu­

romonitoring oder in Lokalanästhesie durchgeführt werden.

Haltebänder, verschieden farbige Loops für die Gefäße

liegen bereit, der Shunt wird noch nicht geöffnet, Materialien

für den Erweiterungspatch liegen im Saal. Heparin und Kon­

trastmittel werden angereicht und nach Standard verdünnt.

Alle Materialien und Textilien werden gemäß Standard im

Vier-Augen-Prinzip gezählt und der Zählstand in der Doku­

mentation hinterlegt.

Ist eine Desobliteration mit Shunteinlage geplant, erfolgt

nach der Halsdesinfektion und sterilen Abdeckung das TeamTime-Out. Der Zugang zur Halsschlagader erfolgt entlang

des M. sternocleidomastoideus, durch das Platysma und die

Halsfaszie. Die V. jugularis interna ist zu sehen.

Freigelegt wird die Karotisgabel beginnend an der A. caro­

tis communis. Der Stamm wird mit einem Overholt unterfah­

ren und mit einem feuchten Bändchen, das als Tourniquet (ein

Band wird durch eine Gummimuffe gezogen, womit das Gefäß

atraumatisch abgebunden werden kann) angelegt, angeschlun­

gen und mit einer Peàn-Klemme armiert wird. So ist während

der Operation jederzeit eine Drosselung des Blutflusses mög­

lich. Nach dem Erreichen der Gabelung werden die A. carotis

interna und externa freipräpariert und angeschlungen.

Nun beginnt der bedenkliche Teil der Operation, nämlich

das Abklemmen der A. carotis interna und damit die Unter­

brechung der Blutversorgung des Gehirns.

44Abklemmen der A. carotis externa mit einer Gefäß­

klemme (meist 120° abgewinkelt und kurz),

44Abklemmen der A. carotis interna mit einer kleinen

­Gefäßklemme, z. B. Bulldog-Klemme,

44Abklemmen der A. carotis communis mit einer

120°-Gefäßklemme mittellang.

10

>>Die Abklemmzeit muss dokumentiert werden!

Die A. carotis communis wird in Längsrichtung mit einem

Stichskalpell eröffnet und nach kranial in die Interna hinein

mit einer gewinkelten Schere (nach Potts de Martell) erweitert.

Um die Blutversorgung weiterhin zu gewährleisten, kann

ein Kunststoff-Shunt angelegt werden, sofern kein Neuromo­

nitoring verwendet wird. Der Shunt überbrückt die Engstelle

und wird mit Tourniquets, einer Javid-Klemme oder der

­ adenarmierung fixiert.

F

Mit dem Dissektor und der Mikropinzette wird der Kalk­

plaque ausgeschält, das distale Ende ggf. abgeschnitten. Sollte

die Intima dabei verletzt werden, muss eine Stufennaht mit

einer 7-0 monofilen, nichtresorbierbaren Naht erfolgen.

Danach wird die Arterie mit Heparinlösung ausgespült,

damit keine Plaquereste verbleiben.

Würde das Gefäß mit einer direkten Naht verschlossen

werden, wäre eine Stenose zu erwarten, deshalb wird eine

Erweiterungsplastik vorgenommen. Der Patch (meistens aus

PTFE), wird zugeschnitten und eingenäht. Dafür werden

281

10.1 · Gefäßchirurgie

­einige Nähte vorgelegt, um die Positionierung zu sichern. Um

den monofilen Faden nicht zu zerbrechen, werden die Halte­

klemmen armiert, das bedeutet, sie sind mit einem Silikon­

schlauch an den Maulenden überzogen.

Ist ein Shunt gelegt worden, wird er entfernt, bevor der

Patch fertig eingenäht ist. Hier wird wieder die Arterie abge­

klemmt und die Abklemmzeit dokumentiert.

Nach Entfernen des Shunts wird das Gefäß einmal freige­

geben – geflusht – und Heparin injiziert. Dann wird die Ana­

stomose fertiggestellt. Die Blutstillung erfolgt bipolar.

Bevor der Wundverschluss beginnt, kann über eine

Angio­graphiekanüle Kontrastmittel in die A. carotis commu­

nis injiziert und das Gefäßareal dargestellt werden.

Anschließend erfolgen Zählkontrolle, schichtweiser

Wundverschluss und Verband.

j

jY-Prothese der abdominalen Aorta

Bei Aneurysmen der abdominalen Aorta wird der betroffene

Anteil durch eine Prothese ersetzt. Entweder wird eine Rohr­

prothese eingesetzt oder eine Y-Prothese, wenn der Anschluss

an die beiden Aa. iliacae internae an­geschlossen werden soll.

Sind die Nierenarterien betroffen, werden andere Prothesen

implantiert.

Wenn auf dem OP-Programm ein Patient für eine Aorten­

prothese angekündigt wird, ist es wichtig für die Vorbereitung

der Materialien, dass angegeben ist, ob der Befund unteroder oberhalb der Abgänge der Nierenarterien zu finden ist.

Muss die Hauptschlagader so abgeklemmt werden, dass die

Nieren nicht mehr mit Blut versorgt werden, werden sie für

diesen Zeitraum gesondert gekühlt, indem 4°C kalte Heparin­

lösung zur Perfusion injiziert wird.

Für einen Patienten mit geplanter Y-Prothese unterhalb

der Nierenarterienabgänge bereiten wir Grund- und Laparo­

tomieinstrumente vor, die Länge der Instrumente ist dem

Patienten angepasst. Um problemlos im Bauchraum arbeiten

zu können und eine ungehinderte Sicht zu erreichen, wird ein

Bauchdeckenrahmen- oder ein Retraktorsystem benötigt.

Die Einwegmaterialien werden gemäß Standard vorberei­

tet, dazu gehören Haltebänder (Vessel-Loops), Spüllösung,

Heparin und Clips für die Präparation sowie Nahtmaterial.

Prothesen liegen im Saal bereit, werden aber erst nach Auffor­

derung angereicht.

Die Zählkontrolle erfolgt im Vier-Augen-Prinzip und das

Ergebnis wird in der Patientendokumentation fixiert.

Der Patient wird auf einem geraden Tisch in Rückenlage

mit leicht gespreizten Beinen gelagert, er ist rasiert von den

Mamillen bis unterhalb der Leistenregion. Für die Nutzung

der HF-Chirurgie wird eine neutrale Elektrode fixiert.

Nach der Desinfektion und der sterilen Abdeckung wird

nach dem standardisierten Team-Time-Out die Laparotomie

begonnen, entweder als Längsschnitt vom Sternum bis zur

Symphyse (dabei wird der Nabel links umschnitten) oder als

quere Oberbauchlaparotomie. Nach der Eröffnung des Peri­

toneums werden Bauchhaken eingesetzt und eine Inspektion

des gesamten Bauchraums durchgeführt. Bevor das Rahmen­

system eingesetzt wird, werden feuchte Bauchtücher zum

Schutz des Gewebes um die Eröffnungsränder gelegt. Das

Darmpaket wird vor die Bauchdecke verlagert und dort feucht

gehalten.

Nun kann das Retroperitoneum eröffnet werden. Die

Aorta wird bis zu den Nierenarterien freipräpariert und nach

distal soweit, bis ein gesundes Gefäß vorliegt. Die A. mesen­

terica inferior wird aufgesucht und mit einer feinen Gummi­

schlinge angezügelt. Die beiden Beckenarterien (A. iliaca in­

terna und externa) werden freigelegt und ebenfalls ange­

schlungen. Um den aneurysmatischen Teil entfernen zu kön­

nen, muss die Bauchschlagader abgeklemmt werden. Das

Anästhesieteam wird darüber informiert, denn vorher wird

systemisch Heparin injiziert. Die Aortenklemme muss kräftig

sein, darf aber die Gefäßwand nicht quetschen. Sie sollte eine

Biegung im Griffteil haben, damit sie während der Anasto­

mose nicht im OP-Bereich stört. Nun werden beide Becken­

arterien abgeklemmt, diese Klemmen sind kleiner und kürzer

als die Aortenklemme.

Die Aorta wird im Bereich des Aneurysmas längs eröffnet,

der thrombosierte Blutkoagel wird mit der Hand entfernt,

Kalkablagerungen mit einem Dissektor ausgeschabt. Manche

Chirurgen benutzen dafür eine Kürette.

Nun sind die einmündenden Lumbalarterien zu sehen,

die umstochen werden. In der Regel wird dafür atraumati­

sches, nichtresorbierbares, geflochtenes Nahtmaterial der

Stärke 2-0 oder 3-0 benutzt.

Nun erst wird die Prothese angefordert und angereicht

und – falls nötig – entsprechend den Herstellerangaben vor­

bereitet. Proximal wird eine End-zu-End-Anastomose zwi­

schen patienteneigener Aorta und Prothese angelegt. Nun

kann eine Gefäßklemme die Prothese abschließen und die

Aortenklemme gelöst werden. Dadurch ist schon die Dichtig­

keit der ersten Anastomose geprüft. Ggf. muss ein warmer

Streifen eingelegt werden.

Nun werden die Iliakalgefäße vorbereitet und durch­

trennt. Bestenfalls wird beidseits gleichzeitig die End-zuEnd-Anastomose angelegt und auf Dichtigkeit überprüft.

Zum Schutz des Darms wird der Aneurysmasack um die

Prothese herum gelegt und locker adaptiert. So können Entzün­

dungen des Darms und Fistelbildungen vermieden werden.

Die Zählkontrolle der Textilien und Materialien sowie der

Instrumente und die Dokumentation des Zählstands sowie

der implantierten Prothese gehen dem schichtweisen Wund­

verschluss voran.

??Fragen zur Wiederholung zu 7 Abschn. 10.1

55 Nennen Sie bitte die Unterschiede zwischen Arterien

und Venen.

55 Während eines gefäßchirurgischen Eingriffs haben

Sie unterschiedliche Medikamente am Instrumentiertisch. Was müssen Sie unbedingt beachten?

55 Nennen Sie spezielle Instrumente der Gefäßchirurgie

und beschreiben Sie deren Funktion.

55 Welche Gefäßprothesen gibt es und wie unterscheiden sie sich?

55 Erläutern Sie einem unerfahrenen Kollegen anhand

des Beispiels eines Aortenaneurysmas das chirurgische Vorgehen.

10

282

Kapitel 10 · Gefäß-, Thorax- und Kardiochirurgie

10.2

Thoraxchirurgie

Nina Weber, Margret Liehn

Lernziel

10

55 Die Auszubildenden verstehen die Abläufe der typischen

operativen Diagnostik und Behandlungsverfahren in der

Thoraxchirurgie und sind in der Lage, bei diesen Eingriffen vorausschauend und situationsgerecht zu instrumentieren.

55 Dazu verschaffen sie sich einen Überblick über die entsprechenden Krankheitsbilder in der Thoraxchirurgie,

­deren Ursachen, Klinik, Diagnostik- und Behandlungsverfahren und deren typische Komplikationen.

55 Sie erarbeiten sich entsprechende Kenntnisse der anatomischen, physiologischen und pathophysiologischen

Gegebenheiten und der speziellen Mikrobiologie und

kennen die Medikamente, die im Rahmen dieser Verfahren häufig eingesetzt werden.

55 Die Auszubildenden können die notwendigen speziellen

operationsspezifischen/ eingriffsspezifischen Patientenlagerungen allein oder mit Hilfe von anderen (Operateur)

herbeiführen bzw. die Qualität der Patientenlagerung

kontrollieren und ggf. modifizieren.

55 Dazu können sie das Grundinstrumentarium und die

speziellen Instrumente, Geräte und Materialien, die bei

Operationen in der Thoraxchirurgie zur Anwendung

kommen, auswählen, diese Instrumente fach- und sachgerecht einsetzen und ihre Wirkung erklären.

In einer thoraxchirurgischen Abteilung werden Patienten mit

gut- und bösartigen Lungenleiden sowie Erkrankungen des

knöchernen Brustraums und akuten Verletzungen des Tho­

rax behandelt. Im OP erfolgen Eingriffe an Luft- und Speise­

röhre, Lunge, Thymus, Aorta, Zwerchfell, Lymph­gewebe,

Rippen und Brustbein.

j

jAnatomie

Der Thorax bezeichnet den Brustraum. Der knöcherne Anteil

wird aus den 12 Rippenpaaren, dem Sternum (Brustbein) und

der Wirbelsäule gebildet und schützt die in ihm liegenden

Organe und Strukturen. Die Muskulatur im Inneren des Tho­

rax ist maßgeblich an der Atmung beteiligt.

Ebenfalls wichtig für die Atmung ist die Pleura (Brustfell).

Sie besteht aus zwei serösen Schichten:

44Die Pleura parietalis (Rippenfell) kleidet den Thorax aus.

44Die Pleura visceralis (Lungenfell) umhüllt die Lunge.

Im sog. Pleuraspalt zwischen diesen beiden Schichten befin­

det sich ein Flüssigkeitsfilm. Dieser ermöglicht den Schich­

ten, sich bei der Atmung gegeneinander zu verschieben.

Durch den Unterdruck im Pleuraspalt dehnt sich die Lunge

bei der Einatmung aus und die Luft strömt ein.

Die Lunge besteht aus zwei Lungenflügeln, der Raum da­

zwischen wird als Mediastinum (Mittelfellraum) bezeichnet.

Dieser Raum beinhaltet das Herz, den thorakalen Anteil der

Aorta, die Hohlvenen sowie Anteile der Trachea (Luftröhre)

..Abb. 10.5 Vorderansicht der Lunge. Die Grenzen der Lungenlappen sind eingezeichnet, rechts sind drei Lappen und links zwei Lappen

­vorhanden. Die größten Äste des Bronchialbaums sind durchscheinend

­gekennzeichnet. Am linken Lungenflügel ist die Aussparung für das

Herz (Incisura cardiaca) zu sehen. Aus: Spornitz U (2002) Anatomie und

­Physiologie. Lehrbuch und Atlas für Pflege- und Gesundheitsfach­

berufe. Springer, Berlin Heidelberg New York

und des Ösophagus (Speiseröhre).Wichtige Nerven und

Lymphgefäße ziehen ebenfalls durch das