Analgosedierung durchgeführt. Obwohl für diesen Ein­

griff die Herz-Lungen-Maschine nicht notwendig ist, sind

eine HLM-Bereitschaft und Anwesenheit eines Kardiotechni­

kers erforderlich. TAVI-Eingriffe werden in sog. Hybridsälen

(s. Übersicht und . Abb. 10.24) durchgeführt.

Hybridsaal

55 Ein Hybridsaal (Hybrid hier als Kombination unterschiedlicher Methoden) ermöglicht minimal-invasive,

oft interdisziplinäre Eingriffe am Herzen und den großen Gefäßen mit Hilfe einer leistungsstarken, hoch-

297

10.3 · Herzchirurgie

..Abb. 10.24 Ein moderner Hybridsaal

(Abb. von Prof. Dr. Thorsten Wahlers, Herz­

zentrum Uniklinik Köln, mit freundlicher

­ enehmigung)

G

qualitativen Röntgenanlage und einem Angiomaten

(Kontrastmittelinjektor).

55 Im Optimalfall verfügt der Saal über einen röntgenstrahlendurchlässigen «schwimmenden» OP-Tisch,

der in alle Richtungen bewegt werden kann. Mehrere

Monitore zeigen das aktuelle Röntgenbild, spiegeln

die Messwerte der Anästhesiemonitore, TEE-Bild

(TEE = transösophageale Echokardiographie) usw.

Es ist also eine Mischung von einem Herzkathetermessplatz und einem Operationssaal (. Abb. 10.24).

55 Ein Hybridsaal wird nicht nur von Herzchirurgen, sondern auch von Kardiologen oder Gefäßchirurgen benutzt. So können im OP Eingriffe durchgeführt werden, die früher entweder nicht oder nur sehr erschwert möglich waren (endovaskuläre Prothesen,

MitraClip oder TAVI).

Zuerst wurden die TAVI v. a. transapikal (durch die Herz­

spitze, linksanterolateraler Zugang) durchgeführt. Dieser Zu­

gangsweg hat in den letzten Jahren nach dem Prinzip «femo­

ral first» an Bedeutung verloren. Die meisten TAVI-Eingriffe

werden heute transfemoral durchgeführt. Nur bei sehr

schmalen, sehr sklerosierten und anatomisch ungünstig ge­

bogenen Leisten- und Beckengefäßen oder wenn die neue

Klappe in der Mitralposition platziert werden soll, führt man

noch eine transapikale TAVI durch.

Diesen Wandel hat die enorme Entwicklung der letzten

Jahre ermöglicht. Die TAVI-Klappen der neuen Generationen

benötigen mittlerweile nur noch eine 14-F-Schleuse (1 French

[F] oder Charrière [Ch] = 1/3 mm; 14 F = 14 Ch = 4,7 mm).

So wurde die Limitierung durch die Größe der Leisten- und

Beckengefäße fast aufgehoben.

Wir unterscheiden ballonexpandierbare TAVI-Klappen

mit einem Stahlgerüst und selbstexpandierende Klappen auf

einem Nitinolstent (Nitinol ist eine Nickel-Titan-Formge­

dächtnislegierung, also ein Metall mit sog. Memory-Effekt.

Nitinol lässt sich im kalten Zustand leicht verformen und er­

reicht bei Erwärmung die vorgegebene Form).

Der Zugang zu den Leistengefäßen bei einer transfemora­

len TAVI ist meistens perkutan mit Hilfe der Seldinger-Tech­

nik. Spezielle Gefäßverschlusssysteme wie ProGlide, Angio­

Seal (Fa. Abbot) oder ExoSeal (Fa. Cordis) machen eine Frei­

legung der A. femoralis nicht mehr notwendig. So gesehen

wird außer Schleusen, Diagnostikkathetern, weichen und

steifen Drähten, Spülbehältern für die Klappe, Einführsyste­

men (Delivery-Systemen), Crimper und einem Ballondilata­

tor des jeweiligen Herstellers nur Standardinstrumentarium

benötigt.

Instrumente und Kanülen für eine eventuelle Unterstüt­

zung durch die Herz-Lungen-Maschine sowie für eine Not­

fallsternotomie müssen griffbereit sein. Sollte der Einsatz ei­

ner HLM notwendig sein, erfolgt im Normallfall eine Kanü­

lierung durch die Leistengefäße.

Für die TAVI-Operation werden Röntgenkontrastmittel

und Heparinspüllösung vorbereitet.

>>Da eine TAVI-Klappe immer eine biologische Klappe

ist, müssen Spülbehälter mit NaCl-Lösung vorbereitet

werden.

Wird die A. femoralis freigelegt, werden Standardinstrumen­

te, ein Wundspreizer und eine 5-0-Polypropylennaht als Ta­

bakbeutelnaht zur Sicherung der Schleuse vorbereitet. Des

Weiteren werden Nähte für den Wundverschluss (Faszienund Hautnaht) und ggf. eine Redon-Drainage benötigt.

Der Patient ist am Oberkörper und der Leistenregion ra­

siert, beide Arme sind angelagert. Zusätzliche EKG-Elektro­

den ermöglichen Messungen während und nach der Implan­

tation der neuen Klappe.

Nach der Hautdesinfektion vom Hals bis zu den Knien

wird der Patient standardisiert abgedeckt. Der Zugang zu den

Leisten muss gewährleistet sein. Der Druckmessschlauch und

der Röntgenkontrastmittelschlauch werden an den Springer

10

298

10

Kapitel 10 · Gefäß-, Thorax- und Kardiochirurgie

abgegeben und angeschlossen. Alle Schleusen und Katheter

werden gespült.

Mittels Seldinger-Technik werden die Leisten punktiert.

Ein passagerer Einschwemmschrittmacher wird durch eine

6-F-Schleuse eingeführt und in der rechten Herzkammer

platziert. Die Lage des Schrittmachers wird durch die Erhö­

hung der Herzfrequenz am Schrittmachergerät geprüft.

Die Größe der zu implantierenden Klappe wird interdis­

ziplinär anhand von CT-Angiographiebildern bestimmt. Es

gibt Software, die solche Bilder dreidimensional umrechnet

und auf einem Monitor im Hybridsaal darstellen kann. Auch

eine Kopplung mit den Live-Röntgenaufnahmen ist möglich.

Zusätzlich wird mit Hilfe der transösophagealen Echokar­

diographie (TEE) die ausgemessene Größe bestätigt. Bei

­Unsicherheiten kann für die Messung auch ein Ballon der

jeweiligen Firma benutzt werden.

Ein Crimper (eine OP-Fachpflegekraft, OTA, ein Kardio­

techniker, ein Kardiochirurg oder Kardiologe) bereitet die

Schleusen und den Ballon für die Herzklappe vor. Dazu wer­

den diese entlüftet und die Schleuse mit einer NaCl-HeparinLösung gefüllt. Für den Ballon wird ein NaCl-KontrastmittelGemisch vorbereitet. Dadurch kann der aufgeblasene Ballon

auf dem Röntgenbild sichtbar gemacht werden.

Durch die A. femoralis wird punktiert und ein weicher

hydrophiler Draht durch die Aorta bis zur Aortenklappe ge­

führt. Ein Angiographiekatheter (meistens ein Pigtail-Kathe­

ter) wird darüber geschoben. Der weiche Draht wird entfernt

und erneut durch die Aorta, durch die Aortenklappe bis in die

linke Kammer geführt. Darüber wird ein Diagnostikkatheter

eingebracht, der weiche Draht wird durch einen harten Draht

ersetzt.

Die 6-F-Schleuse wird durch eine von der jeweiligen Fir­

ma zertifizierten und bereitgestellten Schleuse ausgetauscht.

Durch den Pigtail-Katheter, der vor der Aortenklappe liegt,

wird Kontrastmittel gegeben. So wird die genaue Position der

Aortenklappe und der Koronarostien dargestellt.

Wenn notwendig (bei sehr stark verkalkten Aortenklappen

oder bei einigen Herstellern standardmäßig) wird ein Valvu­

loplastieballon mit einer vom Crimper vorbereiteten Lösung

(Heparin-NaCl-Kontrastmittel-Gemisch) aufgeblasen und

verdrängt so die verkalkte Klappe (Ballonvalvuloplastie).

Ist die Klappengröße endgültig bestimmt, wird die benö­

tigte Klappe vom Crimper gemäß Herstellerangaben angenom­

men und gespült. Beim Crimp-Vorgang muss die Aorten­klap­

penprothese so zusammengedrückt werden, dass sie durch

die vorgegebene Schleuse passt. Hierzu wird die neue Klappe

auf dem Einführkatheter (Delivery-System) mit ­

einem

Crimp-Gerät angebracht. Bei einer ballonexpandierenden

Prothese enthält das Delivery-System einen Ballon, mit dem

die Klappe entfaltet und positioniert wird. Die korrekte Lage

der Klappe auf dem Katheter wird vom Crimper und Opera­

teur kontrolliert.

Klappen, die einen Nitinolstent haben, sind selbstexpan­

dierend und erreichen bei Körpertemperatur die vorgegebene

Größe und Form. Beim Crimp-Vorgang wird Eiswasser benö­

tigt, denn so lässt sich der Nitinolstent leichter auf die Schleu­

sengröße crimpen.

Die so vorbereitete Klappe wird über den steifen Draht

durch die Schleuse in die gewünschte Position geschoben. Die

neue Aortenklappe wird entweder freigesetzt oder mit dem

Ballon entfaltet und verankert sich so im Kalk der alten

­Klappe. Während der Implantation muss die Herzfrequenz

mit Hilfe des passageren Schrittmachers erhöht werden, bis

das Herz flimmert. Dadurch wird verhindert, dass sich die

neue Klappe aufgrund der Kontraktion der Kammer während

der Freisetzung verschiebt und falsch positioniert wird. So

könnten z. B. die Koronarostien verlegt werden oder die

­Klappe würde sich nicht verankern.

Nun wird die Lage der neuen Klappe auf korrekte Platzie­

rung und paravalvulären Leckagen (Blutfluss neben der

­neuen Aortenklappe) mit Hilfe von Kontrollangiographie

und TEE kontrolliert. Wenn notwendig, kann die Klappe mit

­einem Ballon nachdilatiert werden.

Sitzt die Klappe korrekt, können die Drähte, Katheter und

Schleusen entfernt werden. Die Verschlusssysteme dichten

die Eintrittsstelle der Schleusen ab und verhindern eine Blu­

tung.

Mitralklappenchirurgie

Die Mitralklappe liegt zwischen dem linken Vorhof und dem

linken Ventrikel. Sie verhindert den Rückfluss des Blutes in

den Vorhof während der Systole. Die Mitralklappe ist eine

Segelklappe und besteht aus zwei Segeln, deren Form na­

mensgebend für die Klappe war, da sie an die Mitra (eine Art

Kopfbedeckung christlicher Bischöfe) erinnert.

Die Mitralklappe ist nicht nur ein Ventil, wie die Taschen­

klappen, sondern ein Gebilde, welches durch Sehnenfäden

(Chordae) mit den Papillarmuskeln der Kammerwand ver­

bunden ist.

Wie auch bei den Aortenklappen kann die Mitralklappe

insuffizient (undicht) oder verengt sein. Auch kombinierte

Vitien sind möglich.

Die Mitralklappenstenose kann angeboren sein oder

durch Verkalkung, Vernarbung durch rheumatisches Fieber,

Verklebungen der Kommissuren entstehen. Als Folge der Ste­

nose kommt es zu einer Überdehnung des Atriums mit Herz­

rhythmusstörungen, Lungenstauung und Lungenödem. Im

linken Herzohr können Thromben entstehen, die zu Schlag­

anfällen führen können.

Die Mitralklappeninsuffizienz kann ebenfalls angeboren

sein. Weitere Ursachen sind: Endokarditis, Vergrößerung des

linken Ventrikels, Abriss der Chordae infolge einer Vorhof­

überdehnung oder eines Infarktes und damit das Umschlagen

des Klappensegels in den Vorhof.

Die Diagnose kann wie auch bei der Aortenklappe mittels

Auskultation, EKG, TEE (transösophageale Echokardiogra­

phie) und Herzkatheteruntersuchung festgestellt werden.

Bei der operativen Behandlung unterscheiden wir zwi­

schen einem Mitralklappenersatz mit einer biologischen

oder mechanischen Herzklappe und der Mitralklappenrekon­

struktion mit einem Anuloplastiering.

Es gibt zwei mögliche Zugangswege:

44mediane Sternotomie oder

44minimal-invasive rechtsanteriore Thorakotomie.

299

10.3 · Herzchirurgie

Es werden die gleichen Instrumente wie bei Aortenklappen­

operationen verwendet. Zusätzlich werden Testhaken,

Chordaelängenmessgeräte, Klappen- oder Ring-Sizer (Anu­

loplastie-Sizer) der jeweiligen Prothese benötigt. Ein speziel­

ler Thoraxsperrer (Cosgrove-Sperrer) ermöglicht eine besse­

re Sicht auf die Mitralklappe.

Bei einem minimal-invasiven Zugang werden noch lange

Instrumente, Vorhofhaltehaken, ein kleiner Sperrer für den

anterolateraten Zugang, eine spezielle Aortenklemme (Chit­

wood-Klemme), Trokare, ein Endoskopieturm (7 Abschn.

2.2) mit einer 30° 5mm-Optik und Videokamera sowie ein

Haltearm für die Optik benötigt.

j

jMitralklappenersatz

Wird eine mediane

Sternotomie durchgeführt, unterscheiden sich die Vorberei­

tung, Lagerung und der Operationablauf bis zu der Kanülie­

rung für die HLM nicht von der bei einer Aortenklappenope­

ration (s. o.).

Für die HLM benötigen wir die Aortenkanüle und zwei

Ein-Stufen-Kanülen für die V. cava superior und inferior,

zwei Polyesterbänder, mit denen die Hohlvenen umschlun­

gen und dicht verschlossen werden. Sind alle Kanülen an die

HLM angeschlossen, kann mit dem extrakorporalen Bypass

begonnen werden.

Die Kardioplegie erfolgt antegrad über eine Aortenwur­

zelkanüle.

Der Zugang zu der Mitralklappe erfolgt entweder direkt

durch den linken Vorhof oberhalb der rechten Lungenvenen

oder durch den linken Vorhof und das Vorhofseptum. So

können auch eventuelle Atriumseptumdefekte (wie z. B. das

persistierende Foramen ovale – PFO, 7 Abschn. 10.3.4) ver­

schlossen werden. Mit den Haltehaken des Cosgrove-Sperrers

kann die Mitralklappe dargestellt werden. Ein flexibler Saug­

katheter saugt das Blut, welches aus den Lungenvenen in den

linken Vorhof kommt, ab.

Die Mitralklappe wird mit Testhaken inspiziert. Wenn

möglich, wird anstatt eines Ersatzes eine Mitralklappenre­

konstruktion durchgeführt. Kann die Klappe nicht rekonst­

ruiert werden, müssen die erkrankten Anteile reseziert wer­

den. Mit dem entsprechenden Messgerät (Sizer) wird die

Größe der Prothese bestimmt. Etwa 12–15 polyfile, beschich­

tete, nichtresorbierbare, zweifarbige doppelt armierte und

filzunterstützte Fäden der Stärke 2-0 oder 0 werden abwech­

selnd gelegt (. Abb. 10.23).

Die Kontrolle und Vorbereitung der Klappenprothese er­

folgen analog wie bei dem Aortenklappenersatz.

Nachdem die Klappennähte geknotet wurden, kann der

Vorhof mit nicht resorbierbaren, monofilen Polyesterfäden

der Stärke 3-0 verschlossen werden. Es folgen nun eine ange­

messene Reperfusionszeit und die Anlage des passageren

Schrittmachers. In dieser Zeit kann die Funktion der Klappe

mittels TEE geprüft werden. Nach dem Abgang von der HLM,

Protamin-Gabe und der Entfernung der Kanülen wird die

Kontrolle auf Blutrockenheit durchgeführt.

Der Thoraxverschluss erfolgt wie bei ACVB oder Aorten­

klappenoperation.

Zugang über mediane Sternotomie

Beim rechtsanterolateralen Zu­

gang wird der Patient mit Hilfe eines Keilkissens unter der

rechten Thoraxhälfte in leichte Seitenlage gebracht. Auf der

linken Seite des OP-Tisches kann der Endoskopieturm posi­

tioniert werden.

Da der Einsatz von Schocklöffeln hier nicht möglich ist,

werden Schockelektroden präoperativ so an den Thorax ge­

klebt, dass sich das Herz in einer Linie zwischen den Elektro­

den befindet.

Der Patient wird vom Hals bis zur Mitte der Oberschenkel

desinfiziert. Die Abdeckung ermöglicht den sterilen Zugang

zu den Leistengefäßen, über die mit Hilfe der Seldinger-Tech­

nik die Kanülen für die HLM angeschlossen werden.

Die venöse Kanüle in der V. femoralis reicht bis zum rech­

ten Vorhof. Die Lage der Kanüle wird über TEE kontrolliert.

Auch eine zusätzliche venöse Kanüle über die V. jugularis ist

möglich. Die arterielle Kanüle in der A. femoralis communis

reicht bis zu den Beckengefäßen. Beide Kanülen werden mit

Tabakbeutelnähten (monofile Polypropylennähte Stärke 5-0)

und Snears sicher und dicht fixiert.

Nach dem anterolateralen Schnitt auf der rechten Seite

und Präparation der Muskulatur zwischen den Rippen wird

der Sperrer eingelegt. Das Perikard wird eröffnet und mit

Haltefäden an der Thoraxwand fixiert.

Es erfolgen Inzisionen für einen Trokar für die Optik und

die Chitwood-Klemme. Die Kardioplegie wird über eine Ka­

nüle in der Aortenwurzel gegeben. Wurde die systemische

Heparinisierung bestätigt, kann die HLM angefahren werden.

Nach dem Klemmen der Aorta ascendens und Kardioplegie­

gabe wird der Herzstillstand erreicht. Die Inzision des linken

Vorhofs wird ebenfalls, wie bei einer konventionellen Opera­

tion, oberhalb der rechten Lungenvenen durchgeführt. Vor­

hofhaltehaken erlauben eine gute Sicht auf die Mitralklappe.

Der weitere Verlauf der Operation unterscheidet sich, ab­

gesehen vom speziellen, langen Instrumentarium, nicht von

der Mitralklappenoperation mit medianer Sternotomie (s. o.).

Ein Knotenschieber ermöglicht den sicheren Sitz der

Knoten an der Mitralklappenprothese und an den Atrium­

verschlussnähten. Nach der angemessenen Reperfusionszeit,

dem Abgang von der HLM, Protamin-Gabe, Kontrolle auf

Bluttrockenheit, dem Legen der Drainagen und ­Zählkontrolle

erfolgt der schichtweise Wundverschluss.

Minimal-invasiver Zugang

j

jMitralklappenrekonstruktion

Kann die Mitralklappe rekonstruiert werden, wird diese Me­

thode einem Ersatz immer vorgezogen. Die Zugangswege

und der OP-Ablauf sind gleich wie beim Mitralklappenersatz.

Bei einer Stenose durch Verschmelzung der Kommissuren

kann diese mit einem spitzen Skalpell durchtrennt werden

(OP nach Biegelow).

Bei einem Abriss der Sehnenfäden können diese, nach­

dem die benötigte Länge gemessen wurde, mit Gore-Fäden

Stärke 4-0 oder 5-0 als sog. Neochordae ersetzt werden. Es

existieren auch bereits vorgefertigte Loop-Fäden in unter­

schiedlichen Längen, die die Reparatur der Chordae erleich­

tern. Meistens ist der mittlere Anteil des posterioren Segels

der Mitralklappe betroffen. Das Areal wird reseziert und der

10

300

Kapitel 10 · Gefäß-, Thorax- und Kardiochirurgie

entstandene Defekt mit monofilen Polypropylenfäden Stärke

5-0 wieder verschlossen.

Im Falle einer Ringdilatation kann die Mitralklappe mit

Hilfe von einem Anuloplastiering an die anatomischen Ver­

hältnisse wieder angepasst werden. Dazu wird die benötigte

Größe mit einem Sizer des geplanten Ringes ausgemessen.

10–12 zweifarbige, polyfile, beschichtete, nichtresorbierbare,

doppelt armiere Fäden der Stärke 2-0 oder 0 werden abwech­

selnd vorgelegt. Der Klappenring wird angestochen und die

Fäden anschließend geknotet. Danach erfolgt ein Dichtig­

keitstest mit NaCl-Lösung.

Ist die Mitralklappe dicht, wird der Vorhof wie bei Mitral­

klappenersatz verschlossen.

Trikuspidalklappenchirurgie

10

Die Trikuspidalklappe liegt zwischen dem rechten Vorhof

und der rechten Kammer. Sie besteht aus drei Segeln, die

durch Chordae mit Papillarmuskeln der rechten Kammer ver­

bunden sind. Auch hier kann sowohl eine Klappeninsuffi­

zienz als auch eine Stenose auftreten.

Die Trikuspidalklappe wird selten allein operiert. Meis­

tens wird in Kombination mit einem Mitralklappeneingriff

eine Rekonstruktion mit einem Anuloplastiering durchge­

führt. Die Operation verläuft dann wie bei einer Mitralklap­

penrekonstruktion (s. o.).

10.3.4

Fehlbildungen bei Erwachsenen

Durch bessere Diagnostik und auch Fortschritte bei den the­

rapeutischen Möglichkeiten bei Neugeborenen und Kleinkin­

dern werden die angeborenen Herzfehler bei Erwachsenen

nur noch selten chirurgisch behoben.

Eine bikuspide Aortenklappe verschleißt schneller und

muss ersetzt werden (7 Abschn. 10.3.3).

Septumdefekte – ASD (Atriumseptumdefekt), vor allem

aber VSD (Ventrikelseptumdefekt) sind die häufigsten ange­

borenen Herzfehlbildungen. Die Scheidewand zwischen den

Kammern (VSD) oder den Vorhöfen (ASD) weist ein oder

mehrere Löcher auf.

Dadurch, dass in der linken Herzkammer höhere Drücke

herrschen, wird das sauerstoffreiche Blut durch ein VSD in

die rechte Kammer gepumpt. Als Folge dieses Links-rechtsShunts (ein Shunt ist eine Kurzschlussverbindung zwischen

normalerweise getrennten Gefäßen) kann eine Erhöhung des

Druckes im Lungenkreislauf,